MODELLO A
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL’OFFERTA 
(documentazione di cui al p.to 1.1. e p.to 1.3. del Disciplinare di Gara)

A.L.S.I.A.
Agenzia Lucana Sviluppo e Innovazione in Agricoltura
AREA TECNICA 
 Viale Carlo Levi n. 6/i 
75100  -  MATERA (MT) 

OGGETTO: LAVORI DI ADEGUAMENTO AI SENSI DELL’EX D.LGS. 626/94 E MANUTENZIONE STRAORDINARIA IMMOBILI RICADENTI NELL’AZIENDA AGRICOLA SPERIMENTALE DIMOSTRATIVA “PANTANELLO” –COMUNE DI BERNALDA (MT)- Importo lavori a base di gara €. 117.866,87 al netto degli oneri per la sicurezza pari a €. 1.385,80. Importo complessivo appalto:   €. 119.252,67

Il sottoscritto______________________________________ nato a ______________________ il _______________ in qualità di ____________________________ dell’impresa _____________ con sede in _______________________________ via ___________________________________ codice fiscale n_____________________________ - partita IVA n.__________________________________ 

CHIEDE 
di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come:   
•	impresa singola; 
oppure 
•	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto, già costituito fra le imprese _______________________________
__________________________________________________________o da costituirsi fra le imprese______________________________________________________________________   

a tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 
D I C H I A R A 	
	a)	 Di non trovarsi in stato di fallimento, di   liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei
 cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;	
	b)   che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31.05.1965, n. 575; l’esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società;  
c)  che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata ingiudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art 444 del C.P.P. per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo I, direttiva CE 2004/18;
d)     di non   aver    violato   il divieto   di   intestazione   fiduciaria  posto    dall’art. 17 della Legge
       19/03/1990 n° 55;  
e)  di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio;
f)    di non aver commesso grave  negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o di non aver commesso grave errore nell’esercizio della propria attività professionale;
g)   di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
h)  che nell’anno antecedente la data di pubblicazione  del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;  
i)   di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate,  alle norme  in materia di contributi previdenziali e assistenziali,  secondo la legislazione italiana o del paese di residenza; 	
j)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; 
k)	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9 comma 2, lett. c) del D.Lgs 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;  
l)	che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari sono i seguenti: _________________________________________ _____________________________________________________________________; 
m)	di non trovarsi, ai sensi dell’articolo 2359 del codice civile, in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; ovvero dichiara di trovarsi, ai sensi dell’articolo 2359 del codice civile, in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese:________________________ ________________________________________________________________;   
n)	attesta di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; 
o)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto;  
p)	di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori; 
q)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;  
r)	di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata fatta salva  l’applicazione delle disposizioni dell’articolo 133 del D.Lgs n. 163/06; 
s)	di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata; 
t)	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 
u)	di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;  
v)	indica il seguente numero di fax _______________ al quale vanno inviate eventuali richieste e comunicazioni; 
w)	dichiara la propria condizione di assoggettabilità /non assoggettabilità (cancellare la voce che non interessa) agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99;
x)    che intende riservarsi la facoltà di subappaltare le seguenti opere:  _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
y)	di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, all’uopo autorizza l’ALSIA al trattamento degli stessi; 
aa)	[nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs n.163/06]: indica per quali consorziati il consorzio concorre e relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell’esecuzione dei lavori non possono essere diversi da quelli indicati;  
bb)  (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito): indica a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo; 
cc)  (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito): assume l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; 
dd)	che è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ______________ al n. _______________ per le seguenti attività _____________________________________________;  
ee)	che le proprie posizioni previdenziali ed assicurative sono le seguenti:     
INPS sede di…………… 		Matricola: 	
INAIL sede di………….. 		Matricola: 	
Cassa Edile sede di…….. 		Matricola: 	
Edilcassa………………		Matricola:	

e di essere in regola con i relativi versamenti; 

___________ lì _______________ 
 FIRMA
 _________________________________                (leggibile e per esteso) 

N.B.: La presente “domanda e dichiarazione” deve essere corredata da fotocopia documento d’identità del/i sottoscrittore/i, in corso di validità e deve essere sottoscritta dal titolare o legale rappresentante se impresa singola. Nel caso di concorrente costituito da imprese riunite o da riunirsi o da associarsi, la medesima dichiarazione deve essere prodotta e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio o il GEIE. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.