Allegato 1a
domanda di partecipazione
(da scrivere in stampatello o a macchina)
Spett.le ALSIA
Area Programmazione e Sviluppo
Via Annunziatella, 64
75100 Matera (MT)

Il Sottoscritto …………………………………………………………….……….…………….…

nato a ………………………………………. il …………………….. e residente nel 

comune di ……………………..…… cap…………… prov.….… via………………….….………….

tel…………………….. cell….…….………... E-mail………………………………..

iscritto alla CCIAA di ……………… al n. ……………….., 

titolare di Partita IVA n. ………………………………, 

conduttore del fondo sito nel comune di ……………… (….) in località ………………..…………

chiede

di partecipare all’AVVISO PUBBLICO “Selezione di n. 16 agricoltori custodi lucani per la realizzazione di campi di conservazione e moltiplicazione della varietà autoctona a rischio di estinzione di segale Iermana e per l’avvio di una o più microfiliere”, pubblicato nella sezione “Bandi ed Avvisi” del sito web di ALSIA, oltre che all’albo pretorio on line, in data 14.09.2017.

Il sottoscritto, ai sensi del DPR n. 445/2000, dichiara di aver preso visione dell’Avviso Pubblico e che quanto dichiarato nella presente domanda corrisponde al vero.

Data……………………
Il RICHIEDENTE
(firma leggibile)
Allega i seguenti documenti
1.	Copia del documento di identità in corso di validità;
2.	Planimetria e visura catastale della superficie interessata al campo di conservazione;
3.	Dichiarazione d’impegno alla realizzazione di un campo di conservazione e di accettazione delle condizioni di collaborazione con ALSIA (allegato 1b);